姓   名

性  別

出生年月

參加工作時間

身份證號碼

原勞動合同

起止時間日期

年   月   日至   年   月   日  

在本單位

工作年限

在本單位從事工作

崗位(專業(yè)或工種)

支付經(jīng)濟補償金（元）

無

本人簽字

解除（終止）

勞動合同原因

符合《勞動合同法》第      條第        項                                

                                             之規(guī)定。

其他需要

證明的情況

1.是否欠發(fā)工資及償還情況：無

2.是否欠繳社會保險費及補償情況：無

3.拖欠其他債務(wù)及償還情況：無

單位意見及蓋章

經(jīng)辦人的簽名：

                                  年 　　月　　 日