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政策文件
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醫(yī)療保險政策宣傳

【瀏覽字體: 】    發(fā)布時間:2022年09月14日

一、職工基本醫(yī)療保險實施范圍是什么?

我市轄區(qū)國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位,均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務(wù)中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、職業(yè)介紹服務(wù)中心,以及經(jīng)人社部門批準(zhǔn)成立的其它職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)(含勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)),視為用人單位,列入職工基本醫(yī)保實施范圍。

二、職工基本醫(yī)療保險適用于哪些保障對象?

1、本轄區(qū)與用人單位存在勞動關(guān)系的在職職工、退休和退職人員;

2、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經(jīng)商務(wù)工人員;

3、個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員;

4、靈活就業(yè)人員;

5、在我市就業(yè)的外國人。

三、基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)是多少?

基本醫(yī)保費(fèi)、生育保險費(fèi)合并征繳費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)為:財政撥款的行政、事業(yè)單位的費(fèi)率為8.4%(基本醫(yī)保8%,生育保險0.4%);企業(yè)、非財政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位費(fèi)率為9%(基本醫(yī)保8%,生育保險1%),用人單位參保人員個人繳納基本醫(yī)保費(fèi)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)為2%,個人不繳納生育保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納,不繳納生育保險費(fèi)。我市在崗職工年度工資總額,高于石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的,以本人上年度實際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù);低于石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的,按石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù);靈活就業(yè)人員以石家莊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

四、不按時參保和恢復(fù)參保的有何規(guī)定?

五、用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定及時參保繳費(fèi);不按時參保的,應(yīng)按參保時的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)。補(bǔ)繳段期間,醫(yī)療費(fèi)不予報銷。中斷醫(yī)保關(guān)系后,恢復(fù)參保時,30周歲以上參保職工應(yīng)自30周歲開始補(bǔ)繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)(就讀全日制大專及以上大學(xué)期間、出國留學(xué)期間除外)。30周歲以下(含30周歲)的參保職工可以自行選擇補(bǔ)繳或不補(bǔ)繳。參保后欠繳基本醫(yī)保費(fèi)在6個月及以內(nèi)的,補(bǔ)繳欠費(fèi)后,欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)報銷,按規(guī)定補(bǔ)劃個人賬戶;欠費(fèi)時間超過6個月的,補(bǔ)繳欠費(fèi)后,給予補(bǔ)劃個人賬戶,欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)不予報銷。

五、參保人員退休時最低繳費(fèi)年限有何規(guī)定?

參加基本醫(yī)保的個人,達(dá)到法定退休年齡時,累計繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年和在石家莊市統(tǒng)籌區(qū)的實際繳費(fèi)年限達(dá)到10年規(guī)定的,其參保身份變更為退休后,不再繳納基本醫(yī)保費(fèi),按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)保待遇。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限和最低實際繳費(fèi)年限的,按當(dāng)時的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳足。

六、個人賬戶用于支付職工本人的哪些費(fèi)用?

1、參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;2、參保人在定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;3、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;4、可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

提示:職工使用個人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi),醫(yī)保不再報銷;目前,社保卡藥店刷卡范圍為河北省內(nèi)。

七、住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和賠付限額是多少? 

 

提示:1、在省內(nèi)其他地市市區(qū)就診,參照此支付辦法執(zhí)行。

2、經(jīng)備案,在職職工轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院的,每次起付線為1500元,支付比例為76%;退休人員報銷比例增加3個百分點,起付線降低100元。

3、按醫(yī)保結(jié)算年度計算,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為25萬元。

八、職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、賠付限額是多少?

職工合規(guī)醫(yī)療費(fèi)報銷后,自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過18000元后,啟動大病保險。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元(不含起付線)部分賠付60%;1萬元以上至2萬元部分賠付65%;2萬元以上至3萬元部分賠付70%;3萬元以上至4萬元部分賠付80%;4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。在一個結(jié)算年度內(nèi),賠付最高限額是40萬元。

九、異地就醫(yī)如何辦理手續(xù)?

十、1、我省統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi),在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社保卡就醫(yī),即時結(jié)算。

2、到我省行政區(qū)域外住院:微信搜索公眾號“河北省醫(yī)療保障局”,點擊關(guān)注公眾號,選擇 “公共服務(wù)—河北智慧醫(yī)保平臺”,點擊“跨省就醫(yī)異地備案”;進(jìn)入首頁,本人備案無需添加,為其他人備案,點擊“新增”,添加備案人。點擊“備案申請”,選擇備案人,選擇需要辦理的備案類型,填寫備案信息;異地安置退休人員和異地長期居住人員選擇“長期異地就醫(yī)”備案申報,按提示操作備案。備案后點擊“備案結(jié)果查詢”, 可查看備案是否成功。

3、異地就醫(yī)直接結(jié)算,實行就醫(yī)前備案管理,特殊情況(如病情緊急)可10天內(nèi)補(bǔ)辦備案。

提示:異地居住人員備案原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地,確需變更的,按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)待遇政策;轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院僅限當(dāng)次異地就醫(yī)使用,時效為一年,再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須重新申請備案。

十、北京、天津開通即時結(jié)算協(xié)議醫(yī)院有哪些?

 

 

十一、辦理了異地就醫(yī)直接結(jié)算人員的醫(yī)療費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少?

在異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi),執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。醫(yī)?;鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行石家莊市政策。

異地安置退休人員、異地長期居住人員可在長期居住地選擇醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通病、慢性病、特殊病、特藥門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不需要就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字蓋章,費(fèi)用回參保地醫(yī)保中心報銷。

十二、異地就醫(yī)未即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)需提供哪些材料到中心報銷?

1、住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù);2、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì);3、病歷復(fù)印件(含出院記錄);4、本人社保卡(或中行銀行卡)復(fù)印件;5、未在直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院即報的,需提供未報說明。

十三、急診搶救病種如何認(rèn)定和報銷醫(yī)療費(fèi)?

起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例按參保地住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行。

參保職工診治危重?fù)尵炔》N目錄所列疾病的醫(yī)療費(fèi),先由個人墊付,診治終結(jié)后,憑1、主管醫(yī)師填寫的《石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險危重?fù)尵炔》N認(rèn)定表》;2、診斷證明原件;3、門診票據(jù);4、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)原件;5、門診病歷及與危重?fù)尵炔》N接續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、病歷復(fù)印件,報醫(yī)保局審核報銷。

十四、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)醫(yī)療費(fèi)如何報銷?

符合復(fù)明工程救治條件的,在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診植入術(shù)的,每例限額支付500元;不符合救治條件的,在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,統(tǒng)籌基金每例限額支付2000元。

十五、慢性病門診支付限額?慢性病病種以及醫(yī)療待遇?

(1)最高支付限額為3000元的病種:1、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥);2、慢性腎功能衰竭(未達(dá)到透析程度);3、精神障礙;4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;5、肝硬化;6、帕金森氏?。?、重癥肌無力;8、骨髓增生異常綜合征;9、系統(tǒng)性硬化;10、血小板減少性紫癜;11、慢性骨髓炎;12、運(yùn)動神經(jīng)元病。

(2)最高支付限額為2000元的病種:1、高血壓(Ⅲ期高危及以上);2、風(fēng)心??;3、肺心??;4、慢性阻塞性肺疾?。?、心絞痛;6、心肌梗塞;7、慢性心房顫動;8、各種慢性心力衰竭;9、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙);10、慢性肝炎;11、慢性腎炎;12、腎病綜合癥;13、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙或嚴(yán)重臟器損傷);14、癲癇;15、活動性肺結(jié)核;16、股骨頭壞死;17、原發(fā)性醛固酮增多癥;18、白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞減少癥。

有兩種及以上慢性病的,起付線不累加,年度支付限額累加,最高年度支付限額5000元。

(3)新冠肺炎功能障礙5000元,支付限額不與其他慢性病報銷限額合并計算;不設(shè)起付線。

(4)慢性病門診醫(yī)療費(fèi)的起付線為200元,支付比例分別為:一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。

十六、特殊病病種有哪些?

1、需門診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤);2、需門診治療的白血??;3、需門診透析的慢性腎衰竭;4、需術(shù)后抗排異治療的器官移植;5、需門診治療的血友病;6、需門診治療的再生障礙性貧血;7、需門診治療的重性精神?。ň穹至寻Y、分裂性感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙);8、肺動脈高壓。

提示:1、特殊病申請隨時到新樂市醫(yī)院、中醫(yī)院、中心醫(yī)院醫(yī)??粕暾堔k理。2、需術(shù)后抗排異治療的器官移植認(rèn)定材料報醫(yī)保局綜合業(yè)務(wù)科申請辦理。3、需門診治療的重性精神病認(rèn)定材料報市第二醫(yī)院申請辦理。

十七、新開通的職工普通門診待遇都有什么?

2022年1月1日起,開通城鎮(zhèn)職工普通門診報銷待遇。

1、職工門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為100元,45歲以下在職職工統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為2000元,45歲(含)以上在職職工統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為2500元,在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%;退休人員統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為4000元,支付比例為70%。

2、參保職工可在石家莊市域內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)療保障部門選定的二級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),也可按規(guī)定在省內(nèi)開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

提示:目前我市開通職工醫(yī)保的二級以下醫(yī)院為:長壽衛(wèi)生院、協(xié)神衛(wèi)生院、正莫衛(wèi)生院、大流衛(wèi)生院、大岳衛(wèi)生院、愛爾眼科醫(yī)院、光明醫(yī)院。

3、參保職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案,可直接在就醫(yī)省或地市已開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū),可選擇在常駐地、居住地或安置地的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4、在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用醫(yī)?;鸩挥鑸箐N。

十八、生育保險有哪些待遇,支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

1、生育醫(yī)療費(fèi)待遇。參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿三個月的享受生育醫(yī)療費(fèi)、計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)待遇。

2、生育津貼待遇。用人單位按時足額繳費(fèi)、女職工依法合規(guī)生育的,財政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資按原渠道解決,不享受生育津貼。按11%繳納保險費(fèi)且連續(xù)繳費(fèi)滿十二個月(不含補(bǔ)繳時間)的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間,享受生育津貼待遇。

領(lǐng)取生育津貼期間,生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)或死亡的,生育保險關(guān)系自行終止,從次月起停發(fā)生育津貼;職工終止生育保險關(guān)系的,從次月起停發(fā)生育津貼。

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計算,撥付至個人的賬戶。

3、發(fā)放生育津貼的天數(shù)。發(fā)放生育津貼的天數(shù)為:懷孕不滿4個月終止妊娠的15天;懷孕滿4個月終止妊娠的42天;自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天);難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天。

4、支付標(biāo)準(zhǔn)

生育醫(yī)療費(fèi)用,實行定額報銷,標(biāo)準(zhǔn)分別為:自然分娩2000元;難產(chǎn)2500元;剖宮產(chǎn)3500元;懷孕7個月以上終止妊娠2000元;懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠800元;懷孕不滿4個月終止妊娠400元。

5、靈活就業(yè)人員待遇

參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位靈活就業(yè)人員,2020年11月1日后生育的按單位職工待遇的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇,不享受生育津貼。

參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶按50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇,不享受生育津貼。其配偶參加居民醫(yī)保的,可選擇享受職工生育醫(yī)療費(fèi)50%定額補(bǔ)貼或按照居民醫(yī)保政策報銷。

港澳臺和國外生育的,享受生育津貼,不報銷醫(yī)療費(fèi)。

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